Please use this identifier to cite or link to this item: http://dx.doi.org/10.14279/depositonce-8549
Main Title: Medikamentöse Behandlung von Heimbewohnern mit Schlafstörungen
Translated Title: Drug treatment of nursing home residents with insomnia
Author(s): Kuck, Joachim
Advisor(s): Häussler, Bertram
Borde, Thea
Referee(s): Häussler, Bertram
Kurth, Tobias
Granting Institution: Technische Universität Berlin
Type: Doctoral Thesis
Language Code: de
Abstract: Obwohl Schlafstörungen unter Heimbewohnern weit verbreitet sind, wurden sie bisher von den Gesundheitswissenschaften als Problem kaum wahrgenommen. Wegen ihres hohen Alters sind Heimbewohner häufig von körperlichen oder psychiatrischen Erkrankungen betroffen, die zu Schlafstörungen führen können. In der Folge leiden Heimbewohner mit Schlafproblemen unter Müdigkeit, eingeschränkter Leistungsfähigkeit und einem verminderten Wohlbefinden. Dauern sie länger an, sind Schlafstörungen mit einer reduzierten Lebensqualität und einem erhöhten Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko verbunden. Aufgrund von Wissensdefiziten bei Ärzten und Pflegenden sowie der Vorstellung, dass eine abnehmende Schlafqualität eine unvermeidbare Begleiterscheinung des Alters sei, werden Schlafstörungen der Heimbewohner oft nur mangelhaft diagnostiziert und behandelt. Nicht-medikamentöse Verfahren stellen bei Schlafstörungen die Therapie der Wahl dar, werden aber derzeit im Pflegeheim noch zu selten eingesetzt. Hypnotika und andere sedierende Arzneimittel sind indessen besonders für ältere Menschen mit teils gravierenden Nebenwirkungen verbunden. Vor diesem Hintergrund zielte die vorliegende Arbeit darauf ab, die Problematik von Schlafstörungen im Pflegeheim zu quantifizieren und die medikamentöse Behandlung bei dieser Indikationsstellung zu beschreiben. Zu diesem Zweck wurden Assessments mit dem Minimum Data Set und medikationsbedingte Abrechnungsdaten von mehr als 2000 Heimbewohnern aus 37 Berliner Pflegeheimen aus den Jahren 2006 bis 2008 ausgewertet. Die klinischen Daten waren auf Bewohnerebene mit den Abrechnungsdaten verknüpft. Hierdurch war es nicht nur möglich, die Prävalenz von Schlafstörungen und die Verordnungsraten von sedierenden Psychopharmaka zu ermitteln, sondern auch die mit Schlafstörungen assoziierten Faktoren sowie die Anwendungsgebiete von sedierenden Arzneimitteln und spezifische Nebenwirkungen von Hypnotika zu untersuchen. Darüber hinaus wurden die Medikationsdaten dafür genutzt, die Verordnungsmengen an Psychopharmaka in den Berliner Pflegeheimen auf den gesamten Heimsektor in Deutschland hochzurechnen. Nach Einschätzung der Pflegenden litt im Jahr 2008 jeder dritte Heimbewohner (33,4 %) unter Ein- oder Durchschlafstörungen (an 6 bis 7 Tagen der Woche: 9,8 %; an 1 bis 5 Tagen der Woche: 23,6 %). In der multivariaten Analyse waren Schlafstörungen mit dem Alter (AOR=1,01; 95 %-KI=1,00-1,02) und psychiatrischen Symptomen wie depressiver Stimmungslage (AOR=1,93; 95 %-KI=1,55-2,41), kognitiven Beeinträchtigungen (mild: AOR=1,97; 95 %-KI=1,26-3,07; mäßig mit mittelschwer: AOR=1,55; 95 %-KI=0,98-2,46; schwer bis sehr schwer: AOR=1,79; 95 %-KI=1,13-2,84), aggressivem Verhalten (moderat: AOR=1,62; 95 %-KI=1,24-2,10; schwer: AOR=2,10; 95 %-KI=1,55-2,85; sehr schwer: AOR=2,38; 95 %-KI=1,55-3,65), Unruhe (AOR=2,36; 95 %-KI=1,86-2,99) und Umherirren/ Wandern (AOR=2,05; 95 %-KI=1,53-2,74) assoziiert. Von den körperlichen Merkmalen zeigten nur eine COPD (AOR=1,53; 95 %-KI=1,09-2,13), Schmerzen (nicht täglich: AOR=1,49; 95 %-KI=1,17-1,90; leicht bis mäßig: AOR=1,41; 95 %-KI=1,03-1,92; stark: AOR=2,38; 95 %-KI=1,18-4,78) und ein Sturzunfall in den letzten 30 Tagen (AOR=1,64; 95 %-KI=1,10-2,44) einen Zusammenhang mit einer schlechten Schlafqualität. Für das Geschlecht war dagegen kein Zusammenhang mit Schlafstörungen feststellbar, nachdem für andere Risikofaktoren adjustiert worden war. Heimbewohnerinnen unterlagen keinem größeren Risiko, Schlafstörungen zu entwickeln, als männliche Heimbewohner (AOR=0,93; 95 %-KI=0,72-1,20). Insgesamt wurden 16,7 % der Berliner Heimbewohner im Jahr 2008 mindestens einmal mit einem Hypnotikum behandelt. Klassische Schlafmittel wie Benzodiazepine und die neueren Benzodiazepin-Analoga wiesen nur Verordnungsraten in Höhe von 3,9 % bzw. 3,4 % auf. Das am häufigsten eingesetzte Hypnotikum war der Wirkstoff Promethazin (8,7 %), ein ursprünglich als Antipsychotikum entwickeltes Antihistaminikum. Der durchschnittliche Pro-Kopf-Verbrauch an benzodiazepinhaltigen Schlafmitteln betrug 244,8 DDD p.a. Als stärkster Risikofaktor für einen Hochverbrauch von Benzodiazepinen (> 180 DDD p.a.) erwies sich in der multivariaten Analyse eine beständige, negative Stimmungslage der Heimbewohner, die nicht durch Aufmunterung oder Zuwendung einer anderen Person beeinflusst werden konnte (AOR=3,58; 95 %-KI=1,91-6,72). Weitere Prädiktoren für einen Hochverbrauch waren Schizophrenie (AOR=1,99; 95 %-KI=1,15-3,46), Polypharmazie (AOR=1,24; 95 %-KI=1,17-1.33) und Schlafstörungen (an 1 bis 5 Tagen der Woche: AOR=2,02; 95 %-KI=1,18-3,47; an 6 bis 7 Tagen der Woche: AOR= 3,65; 95 %-KI=2,00-6,67). Im Gegensatz dazu bestand ein inverser Zusammenhang zwischen dem Alter und einem Hochverbrauch von Benzodiazepinen (AOR=0,98; 95 %-KI=0,96-0,99). Auf der Grundlage der vorliegenden Daten konnte kein Zusammenhang zwischen der Einnahme von Benzodiazepinen und einem erhöhten Sturzrisiko hergestellt werden (AOR=1,05; 95 %-KI=0,61-1,81). Auch zwischen einem Hochverbrauch von Benzodiazepinen (> 180 DDD p.a.) und einem kognitiven Abbau war kein Zusammenhang mehr feststellbar, nachdem für andere potenzielle Einflussfaktoren adjustiert worden war (AOR=1,38; 95 %-KI=0,84-2,29). Statistisch signifikante, bivariate Zusammenhänge zwischen Schlafstörungen und der Verordnung von benzodiazepinhaltigen Anxiolytika fanden sich nur für die Wirkstoffe Oxazepam (mit Schlafstörungen: 4,7 %; ohne Schlafstörungen: 1,8 %; p<0.001) und Lorazepam (mit Schlafstörungen: 6,4 %; ohne Schlafstörungen: 3,7 %; p=0,006) – zu den beiden einzigen Substanzen aus dieser Wirkstoffklasse, die unter bestimmten Bedingungen auch für die Behandlung von Schlafstörungen arzneimittelrechtlich zugelassen sind. Sedierende Antipsychotika schienen nur für die Behandlung von Schlafstörungen eingesetzt worden sein, wenn diese zusammen mit neuropsychiatrischen Symptomen auftraten. So wurden demenzkranke Heimbewohner mit Schlafstörungen (57,4 %) signifikant häufiger mit Antipsychotika behandelt als demenzkranke Heimbewohner ohne Schlafstörungen (39,7 %; p<0,001). Es fand sich aber kein Zusammenhang zwischen Schlafstörungen und der Verordnung von sedierenden, niedrigpotenten Antipsychotika (AOR=1,00; 95 %-KI=0,68-1,47), nachdem für andere mögliche Indikationen adjustiert worden war. Schlafstörungen waren in der multivariaten Regression auch nicht mit der Verordnung sedierend wirkenden Antidepressiva assoziiert (AOR=0.48; 95 %-KI=0,22-1,09) – ein Indiz dafür, dass diese Arzneimittel nicht großflächig im Off-Label-Use zur Schlafinduktion eingesetzt wurden, wenn keine depressive Erkrankung vorlag. Gleichwohl bestätigten die Daten den schon bekannten hohen Verbrauch von Psychopharmaka in Pflegeheimen. Das wurde nicht zuletzt an der Hochrechnung der Antipsychotikaverordnungen in den Berliner Pflegeheimen auf den gesamten Heimsektor deutlich. Laut Hochrechnung entfielen 27.2 % der im Jahr 2008 zulasten der GKV verordneten Menge an Antipsychotika (64,5 Millionen DDD von 237,4 Millionen DDD) auf die ca. 702.000 stationär Pflegebedürftigen in Deutschland, die jedoch nur etwa 1 % aller GKV-Versicherten ausmachten. Diese Ergebnisse zeigen auf, dass verstärkte Anstrengungen unternommen werden müssen, um die Psychopharmakaverordnungen im Pflegeheim zu reduzieren. Zu diesem Zweck sind weitere Forschungen zu pharmakologischen und nicht-pharmakologischen Therapieoptionen bei Schlafstörungen und für altersverwirrte Heimbewohner dringend erforderlich. Mögliche nicht-pharmakologische Behandlungsalternativen umfassen chronotherapeutische, kognitive und verhaltenstherapeutische Verfahren sowie Maßnahmen der Schlafhygiene. Neben solchen nicht-pharmakologischen Ansätzen sollte, so lange keine sicherere Arzneimitteltherapie zur Verfügung steht, mehr Aufmerksamkeit darauf gelenkt werden, den Einsatz von Psychopharmaka im Pflegeheim zu optimieren. Die verschreibenden Ärzte müssen darin geschult sein, mögliche Risiken einer Psychopharmakabehandlung gegenüber dem erwartbaren Nutzen abzuwägen. Es muss sichergestellt werden, dass keine Psychopharmaka verordnet werden, wenn nicht der dringende Bedarf besteht.
Although sleep disturbances are widespread among nursing home residents, they have hardly been recognized by public health sciences until now. Because of their high age residents are likely to have medical or psychiatric illness frequently comorbid to sleep disturbances. As a result of poor sleep quality affected residents suffer from fatigue, impaired next-day functioning and reduced well-being. If they last longer, sleep disturbances are associated with a reduced quality of life and an increased morbidity and mortality risk. Due to a lack of knowledge among physicians and nurses as well as the notion that decreasing sleep quality is an inevitable consequence of aging, sleep disturbances among nursing home residents continue to be inadequately diagnosed and treated. Nonpharmacological strategies represent the first-line treatment of sleep disturbances, but are still being used too rarely in nursing homes, whereas hypnotics and other sedative drugs are associated with partly serious side effects especially for the elderly. In view of this, the present study aimed to quantify the problem of sleep disorders in nursing homes and to describe the drug treatment in this indication. For this purpose, minimum data set assessments and medical claims data of more than 2000 residents from 37 Berlin nursing homes for the period 2006 to 2008 were evaluated. The resident assessments were linked to the claims data at the personal level. This not only made it possible to determine the prevalence of sleep disorders and the prescription rates of sedative drugs, but also gave the opportunity to investigate the factors associated with sleep disorders, the application areas of sedative drugs and specific side effects of hypnotics. Furthermore, the claims data were used to extrapolate from the amount of drugs prescribed in the Berlin nursing homes to the whole nursing home sector in Germany. According to nurses’ assessment, one in three residents (33.4 %) showed problems in initiating or maintaining sleep in 2008 (6 or 7 days a week: 9.8 %; up to 5 days a week: 23.6 %). Demographic and neuropsychiatric factors associated with sleep disturbance in multivariate analysis were age (AOR=1.01; 95 %-CI=1.00-1.02), depressed mood (AOR=1.93; 95 %-CI=1.55-2.41), cognitive impairment (mild: AOR=1.97; 95 %-CI=1.26-3.07; moderate to moderate severe: AOR=1.55; 95 %-CI=0.98-2.46; severe or very severe: AOR=1.79; 95 %-CI=1.13-2.84), aggressive behaviour (moderate: AOR=1.62; 95 %-CI=1.24-2.10; severe: AOR=2.10; 95 -CI=1.55-2.85; very severe: AOR=2.38; 95 %-CI=1.55-3.65), restlessness (AOR=2.36; 95 %-CI=1.86-2.99) and wandering (AOR=2.05; 95 %-CI=1.53-2.74). COPD (AOR=1.53; 95 %-CI=1.09-2.13), pain (not daily: AOR=1.49; 95 %-CI=1.17-1.90; mild to moderate: AOR=1.41; 95 %-CI=1.03-1.92; severe: AOR=2.38; 95 %-CI=1.18-4.78) and falls in previous 30 days (AOR=1.64; 95 %-CI=1.10-2.44) were the only physical resident characteristics associated with poor sleep quality. In contrast, no relationship between gender and sleep quality was found after controlling for other risk factors. Female residents weren’t more likely to develop sleep disturbances than males (AOR=0.93; 95 %-CI=0.72-1.20). In total 16.7 % of residents had at least one prescription of a hypnotic in 2008. Typical sleeping pills like benzodiazepines and z-drugs were only used by 3.9 % and 3.4 % of residents, respectively. The most commonly prescribed hypnotic was promethazine (8.7 %), an antihistamine, formerly developed as antipsychotic. Mean annual per capita consumption of benzodiazepine hypnotics was 244.8 DDD. Sad or anxious mood, not easily altered by other persons (AOR=3.58; 95 %-CI=1.91-6.72), was the factor, most strongly associated with high use of benzodiazepines (more than 180 DDD p.a.) in multivariate analysis. Other predictors of high use were schizophrenia (AOR=1.99; 95 %-CI=1.15-3.46), polypharmacy (AOR=1.24; 95 %-CI=1.17-1.33) and sleep disturbances (up to 5 days a week: AOR=2.02; 95 %-CI=1.18-3.47; 6 or 7 days a week: AOR= 3.65; 95 %-CI=2.00-6.67). In contrast, age was inversely associated with high use of benzodiazepines (AOR=0.98; 95 %-CI=0.96-0.99). On the basis of the available data no association was found between benzodiazepine use and an increased risk of falling (AOR=1.05; 95 %-CI=0.61-1.81). There was also no relationship between high use of benzodiazepines (> 180 DDD p.a.) and cognitive decline after adjusting for potential confounders (AOR=1.38; 95 %-CI=0.84-2.29). Among the benzodiazepine anxiolytics, merely oxazepam (with sleep disturbances: 4.7 %; without sleep disturbances: 1.8 %; p<0.001) and lorazepam (with sleep disturbances: 6.4 %; without sleep disturbances: 3.7 %; p=0.006), the only ones legally permitted for use in sleep disturbances under certain conditions, showed significant bivariate associations with poor sleep quality. Sedative antipsychotics seemed only to be used for the treatment of sleep disturbances when occurring with neuropsychiatric symptoms. Thus, nursing home residents suffering from dementia and sleep disorders (57.4 %) were significantly more frequently treated with antipsychotics than dementia sufferers without sleep disorders (39.7 %, p<0.001). But no association was found between sleep disturbances and the use of sedative, low-potency antipsychotics after controlling for other potential indication (AOR=1.00; 95 %-CI=0.68-1.47). There was also no association of sleep disturbances with the use of sedative antidepressants (AOR=0.48; 95 %-CI=0.22-1.09) in multivariate analysis suggesting that these agents weren’t used off-label for sleep promotion in absence of depression on a large scale. However, the data confirmed the well-known high use of psychotropics in nursing homes. That was revealed not at least by extrapolation of antipsychotics prescribed in the analysed nursing homes to the nursing home sector in total. According to this estimation, 702,000 nursing home residents in Germany, accounting for approximately one percent of persons insured in the state health system, received 27.2 % of antipsychotic prescriptions charged to the statutory health insurance in 2008. These results suggest that efforts should be made to reduce the number of prescribed sedative drugs in nursing homes. Therefore, further research is needed with regard to pharmacological and non-pharmacological approaches for the treatment of sleep disturbances and confused residents. Non-pharmacological strategies may comprise chronotherapeutic, cognitive and behavioural therapy as well as sleep hygiene components. Besides from non-pharmacological approaches more attention should be paid to optimize use of existing sedative drugs in nursing home residents, as long as no safer drugs are available. Clinicians should be trained in weighing the risks of psychotropics against their potential benefits carefully, when making prescribing decisions. It must be ensured that sedative drugs weren’t used in the absence of clear need.
URI: https://depositonce.tu-berlin.de/handle/11303/9495
http://dx.doi.org/10.14279/depositonce-8549
Exam Date: 15-May-2019
Issue Date: 2019
Date Available: 27-Jun-2019
DDC Class: 610 Medizin und Gesundheit
Subject(s): Pflegeheim
Schlafstörungen
medikamentöse Behandlung
Hypnotika
Resident Assessment Instrument
nursing home
insomnia
drug treatment
hypnotics
resident assessment instrument
License: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
Appears in Collections:FG Management im Gesundheitswesen » Publications

Files in This Item:
File Description SizeFormat 
kuck_joachim.pdf11.07 MBAdobe PDFThumbnail
View/Open


This item is licensed under a Creative Commons License Creative Commons