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Comparing the cost-effectiveness of a new hospital-based health technology in a low-middle-income country (Vietnam) with a high-income country (Germany)
Vuong, Duong Anh
Hintergrund: Die rasante Beschleunigung der Medizintechnik-Entwicklung trägt erheblich zum Erfolg der Leistungsfähigkeit der Gesundheitsdienste bei, waseine Qualitätsverbesserung für die Bevölkerung zur Folge hat. Auf der anderen Seite wird heute mehr als die Hälfte des gesamten Wachstums der Behandlungskosten durch den Kostenanstieg dieser neuen Technologien verursacht. Die Einführung neuer Gesundheitstechnologien (NHT) ist daher eindeutig ein vielschichtiger Prozess. Dieser Prozess verläufttypischerweise zwischen einkommensstarken Ländern und Ländern niedriger mittlerer Einkommensstufe sehr unterschiedlich, da die Verbreitung neuer Gesundheitstechnologien in letzteren geringer ist und verzögert stattfindet. Der Bedarf derBevölkerungwird deswegen nie völlig gedeckt. Der Vergleich zwischen der schon lange etablierten chirurgischen Resektion (SR) und der neuerenstereotaktischen Radiochirurgie (SRS) bei der Behandlung von Hirnmetastasen ist ein Beispiel dafür. Stereotaktische Radiochirurgie wird in Industrieländern schon seit längerer Zeit als die kostengünstigere Option angewendet. In Entwicklungsländern hingegen wird gerade erst damit begonnen, stereotaktische Radiochirurgie durchzuführen, und es mangelt noch immer an evidenzbasierten Technologiebewertungen SRS und SR vergleichend. Generell sind Gesundheitstechnologiebewertungen und Kosteneffektivitätsanalysen in einkommensstarken Ländern relativ gut etabliert. Dagegen ist in Ländern der niedrigen oder niedrigen mittleren Einkommensstufe nur wenig darüber bekannt.Methodologische Leitlinien fehlen, die die Übertragung von Wirtschaftlichkeitsanalysen länderübergreifend ermöglichten. Daher stellt sich die Frage, ob stereotaktische Radiochirurgiein Ländern der niedrigen mittleren Einkommensstufe tatsächlich wirtschaftlicher ist als chirurgische Resektion.Zu beantworten wäre ferner welche Faktoren die Unterschiede der Wirtschaftlichkeit der hier genannten Ländergruppensystematisch bestimmen. Hauptziel: Hauptziel der Arbeit war die Wirtschaftlichkeit einer neuen, krankenhausbasierten Gesundheitstechnologiein einem Land der niedrigen mittleren Einkommensstufe (Vietnam) mit der eines einkommensstarken Landes (Deutschland) zu vergleichen. Zu diesem Zweck wurden zwei Behandlungsstrategien von Hirnmetastasen (SRS und SR) in Vietnam verglichen. SpezifischeZiele: (1) Die Analyse der Wirtschaftlichkeit von SRS und SR bei der Behandlung von Hirnmetastasen in Vietnam und Deutschland aus der Perspektive der Krankenversicherung. (2) Faktoren zu identifizieren, die die Wirtschaftlichkeitsunterschiede zwischen einkommensstarken (Deutschland) und Ländern der mittleren niedrigen Einkommensstufe (Vietnam) systematisch bestimmen. Methoden: Primärdaten aus Bevölkerungsregistern, Verwaltungs-, Krankenhaus- und Patientendaten wurden erfasst. Sekundärdaten wie z.B. akademische Forschungsliteratur und unveröffentlichte Berichte („graue Literatur“) unterschiedlicher Interessensfelder wie Demografie, Epidemiologie, klinische Praxis, Patientencharakteristika, Gesundheitswesen und Gesundheitsfinanzierung wurden genutzt, um die Einführung von SRS als neue Gesundheitstechnologie im Vergleich mit der Standardtechnologie (SR) in der Behandlung von Hirnmetastasen einzuschätzen. Ergebnisse: Aus Perspektive der Gesundheitsversicherung ist in dem einkommensstarken Land, Deutschland, SRS SR überlegen. In Vietnam als Land der niedrigen mittleren Einkommensstufe gibt es dagegen große Unsicherheit über die Kosteneffektivität dieser zwei Behandlungsarten. Die erforderliche mehrfacheSRS-Behandlung bei rezidivierenden Hirntumoren in den erlaubten klinischen Konditionen beeinflusst die höhere SRS-Kosteneffektivität signifikant im Vergleich zur chirurgischen Resektion, welche in den einkommensstarken Ländern eher durchführbar ist als in Ländern der mittleren niedrigen Einkommensstufe. Der Unterschied in der Kosteneffektivität von SRS im Vergleich zu SR in diesen beiden Ländern wurde von unterschiedlichen Faktoren hervorgerufen: (1) Demographie, denn während Deutschland eine alternde Bevölkerung aufweist, besitzt Vietnam eine relativ junge Bevölkerung. (2) Epidemiologie, denndie Inzidenz von Gehirnmetastasen ist in Vietnam geringer als in Deutschland, wobei Primärtumoren, die Gehirnmetastasen bilden, häufiger sind. Beide Länder haben dennoch einen hohen SRS-Bedarf für die Behandlung von Gehirnmetastasen. (3) Klinische Praxis, denn Deutschland verfügt im Vergleich zu Vietnam über mehr standardisierte klinische Protokolle, Qualitätssicherungsmechanismen und evidenzbasierte Informationen. (4) Gesundheitsdienstleistungen, denn in Deutschland ist die Regulation der NHT-Diffusion transparenter und harmonisierter als die ausschließlich marktgesteuerte in Vietnam. Außerdem sind NHT-Leistungen in Deutschland relativ ausreichend, um den klinischen Bedarf zu decken.In Vietnam hingegen ist der Zugang zu Gesundheitstechnologiedienstleistungen von der begrenzten Zahlungsfähigkeit der Patienten bedingt. Als Ursachen können hier hauptsächlich der abweichende Versicherungsschutz und unterschiedliche Zuzahlungen in den zwei Ländern genannt werden. (5) Patientencharakteristika, wie dieFähigkeit neue Technologienabzurufen, Therapietreue und die Regelmäßigkeit der Nachkontrolluntersuchungen.Letztere wird für deutsche Patienten strenger gehandhabt. (6) Gesundheitsfinanzierung, die in beiden Ländern völlig unterschiedlich funktioniert. Ein deutsches Krankenhaus wird per DRGs vergütetund die Kosten von NHT werden unter bestimmten Umständen dem erstatteten Preishinzugefügt; es existieren ausreichend Mittel bezüglich NHT-Investitionen.In Vietnam werden Gesundheitstechnologieleistungen per Fee-for-service vergütet, und NHT-Investitionskosten belasten die öffentliche Hand sowie diePatientenauslagen.Dadurch wird ein Ressourcenmangel für NHT-Investitionen verursacht. Schlussfolgerung/ Fazit Im Fall von Gehirnmetastasen ist die Kosteneffektivität der stereotaktischen Radiochirurgie (SRS) im Vergleich zur chirurgischen Resektion (SR) niedriger für ein Land der niedrigen mittleren Einkommensstufe (Vietnam) als für ein einkommensstarkes Land (Deutschland). Um Beschlussfassungen bei der Einführung neuer Gesundheitstechnologien (NHT) besser zu informieren sollte jedes Land eigene Kosteneffektivitätsstudien durchführen, die Demographie, Epidemiologie, klinische Praxis, Patientencharakteristika, Gesundheitswesen und Gesundheitsfinanzierung landesspezifisch in Betracht ziehen. Für Länder der niedrigen mittleren Einkommensstufe (hier Vietnam) wird vorgeschlagen, die Rolle des Koordinators in der Einführung von Gesundheitstechnologien zu stärken, den Krankenversicherungsschutz zügig zu erweitern, damit Behandlungskosten gedeckt werden, den Übergang zu einer auf DRGs basierenden prospektiven Vergütung von Krankenhausleistungen anzustreben, „Best-Practice“-Leitfäden und Qualitätssicherungsmechanismen für die klinische Praxis zu etablieren sowie die Gesundheitsversorgungskenntnisse und Bewusstsein der Bevölkerung zu verbessern.
Background: The rapid acceleration of medical technology development significantly contributes to the achievement of health service performance, the quality improvement of health care for the population. On the other hand, it leads to an increase of medical costs, which accounts for at least half of all medical cost growth, nowadays. New health technology (NHT) adoption is therefore a clearly complex process. It is a process that is typically different between high-income- and low-middle-income countries, as the diffusion of NHT in low-middle-income countries is far less and lagged far behind than in the high-income countries. The diffusion of NHT never fully reaches the demand of eligible population in low-middle-income countries. An example is the use of two treatment methodologies, the long established surgical resection (SR) and the newer stereotactic radiosurgery (SRS), in the treatment of brain metastasis. Whereas SRS has been used for a relatively long time and previously defined more cost-effective than SR in developed countries, it has just started to be adopted and a lack of evidence-based information on the health technology assessment of SRS versus SR in developing countries. Generally, the results of health technology assessment and cost-effectiveness analysis for particular different health technologies are relatively well defined in high-income countries, but little is known about these in low- and low-middle-income countries. There is a shortage of methodological guidance to adjust cost-effectiveness results from one to another country setting. This raises the questions of whether the NHT of SRS is or is not more cost-effective than SR in the contexts of a low-middle-income country and of a high-income country; and of what factors systematically determine differences in the cost-effectiveness between these two countries. Main objective: To compare the cost-effectiveness of a new hospital-based health technology of a low-middle-income country with a high-income country, by taking a case study of the two treatment modalities of SRS versus SR in the treatment of brain metastasis in Vietnam, which represents a low-middle-income country, and Germany, which represents a high-income country. Specific objectives (1) To analyse for SRS and SR which is more cost-effective in the treatment of brain metastases in the context of Vietnam and of Germany, from the perspective of health insurance (2) To find the factors which systematically determine the difference in cost-effectiveness between high- (Germany) and low-middle-income countries (Vietnam) Methods: A combination of primary data methods from population-based registration, administration, hospital-based, patient level data; and secondary data methods from academic and grey literature for the research in multiple fields of demography, epidemiology, clinical practice, patient characteristics, health services and health finance was used to assess the adoption of the NHT of SRS versus the standard treatment technology of SR in the treatment of brain metastasis. Results: From the perspective of health insurance, SRS is clearly dominant to SR in the treatment of brain metastasis in the high-income country of Germany, while there is high uncertainty regarding cost-effectiveness between these two methodologies in the low-middle-income country of Vietnam. The repeated treatment of the new technology of SRS for the patient with reoccurrence of brain tumors in the allowed clinical conditions significantly influences the higher cost-effectiveness of SRS comparing to surgical resection, which was more feasibly performed in the high-income rather than low-middle-income countries. The difference between the results of the cost-effectiveness of SRS versus SR in the treatment of brain metastatic in these two countries was affected by different factors which include: (1) Basic demography whereas it is an aging population in Germany on the contrary to the relatively young population in Vietnam. (2) Epidemiology of brain metastasis is rather different between two countries in the cancer incidence rate (it is lower in Vietnam than in Germany), cancer pattern (more frequent occurrence of primary tumor sites which act as main sources of brain metastasis in Vietnam than in Germany). However, both countries have high demand to the NHT of SRS for the treatment of brain metastasis. (3) Clinical practice whereas Germany has more standardized clinical protocol/practice; more strict quality accreditation; and more available medical evidence-based information than these in Vietnam. (4) Health services which are more available in Germany, where the regulation on NHT diffusion is transparent and harmonized in comparison to the market driven decision making of NHT diffusion in Vietnam. In addition, NHT services are relatively sufficient to respond to the demand as clinically required in Germany, while that is rather limited to the ability to pay of patient on the access to health technology services in Vietnam. This difference is mainly determined by the coverage of health insurance and the rate of copayment for the NHT services between two countries. (5) Patient characteristics which includes the ability to access new technology of each patient, and their adherence to the treatment, regular check-up during the follow-up period which is found more strict for the patient in Germany comparing to the patient in Vietnam. (6) Health finance, it is totally different between two countries, where German hospital get reimbursement by DRG scheme; the cost of NHT is under certain circumstances added to the price paid by public payment; there are sufficient resources in the investment of NHT which is contrary to Vietnam, where the reimbursement of the health technology service is by fee-for-service scheme, and the NHT investment cost is responsible more by Government and out-of-pocket payment of the patient, giving shortage of resources for investment of new health technology. Conclusion: The cost-effectiveness of an NHT of SRS versus SR in the treatment of brain metastasis in a low-middle income country (Vietnam) is lower than that of a high-income country (Germany). To be better advised for the decision making regarding NHT adoption, each country needs to conduct its own study of cost-effectiveness assessment of an NHT, in which an assessment of the cost-effectiveness of an NHT is examined in the broad context of demography, epidemiology, clinical practice, patient characteristics, health services and health finance. It is suggested that the low-middle-income country (Vietnam) strengthens the role of the coordinator in the medical technology adoption, rapidly increases the coverage of health insurance to cover the costs of treatment, move towards a prospective payment system based on DRG, establishes more standard protocol and quality control of clinical practices, and improve the health care knowledge and awareness of the population.
