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Qualität in Einrichtungen der vollstationären Langzeitpflege. Eine Interventionsstudie mit dem Resident Assessment Instrument RAI 2,0
Engel, Kathrin
Hintergrund: Vor dem Hintergrund sich ändernder gesellschaftlicher Anforderungen, spätestens aber seit Inkrafttreten des Pflege-Qualitätssicherungsgesetzes interessiert die Anbieter und Kostenträger von Pflegeleistungen vermehrt, wie Pflegequalität erreicht und gemessen werden kann. Die bisherige Situation der Qualitätssicherung in der Praxis stellt sich aber insuffizient dar. Insbesondere werden Verfahren benötigt, die am unmittelbaren Prozess der Leistungserbringung ansetzen und die Mitarbei-ter/innen – als Hauptakteure der Pflege – in die Lage versetzen, professionelle Qualität zu erbringen, diese selbst zu überprüfen und so aktiv am Qualitätsprozess zu partizipieren. Zielstellung: In der vorliegenden Arbeit wurde untersucht, zu welchen Veränderungen ein strukturier-tes einheitliches und systematisches Dokumentationsverfahren führt. Lässt sich die Zustandsfeststel-lung – als Voraussetzung einer individuellen und zielgerichteten Pflege – verbessern, und wird die Pflegeplanung auf der Grundlage des Verfahrens systematischer und ursachenorientierter? Verfügen die Mitarbeiter/innen mit diesem Instrument über ein Handwerkszeug zur qualitätsorientierten Selbstkontrolle? Und können aus den im Pflegealltag erhobenen Informationen Hinweise für die gezielte Qualitätsverbesserung gewonnen werden? Methodisches Vorgehen: Gearbeitet wurde mit dem Resident Assessment Instrument RAI 2,0 (Morris et al.1991; deutsche Version: Garms-Homolová/Gilgen 2000). Das RAI ist ein Qualitätsin-strument, das auf einer strukturierten Beurteilung der Klient/innen mittels eines vollstandardisierten Datensatzes (MDS) basiert und durch ein schrittweises Vorgehen gekennzeichnet ist. Auf der Grundlage der Informationssammlung werden evidenzbasierte Alarmzeichen, die Probleme, Risiken und Ressourcen anzeigen, identifiziert. Diese werden mittels sog. Abklärungshilfen (Resident Assessment Protocols/RAPs) hinsichtlich ihrer Ursachen und in Bezug auf Interventionsmöglichkeiten untersucht, bevor die Aufnahme in den Pflegeplan erfolgt. Durchgeführt wurde eine Interventionsstudie in 4 Pflegeheimen mit 204 Zielpersonen. Gewählt wurde ein longitudenales Design; im Verlauf eines Jahres wurden zu drei Messzeitpunkten Assessments erhoben. Die Erfahrungen der Mitarbeiter/innen (25 Schulungsteilnehmer/innen, 37 Assessmentkoor-dinator/innen) wurden mittels teilstandardisiertem Fragebogen evaluiert. Ergebnisse: Die Befunde belegen, dass die Anwendung des RAI die Pflegequalität verbesserte: 1. Perspektive der Mitarbeiter/innen: Verbesserungen des Dokumentationsverhaltens wurden anhand der genaueren Kenntnis und Zustandsfeststellung der Klient/innen (u.a. Vollständigkeit der Dokumen-tation, Erlangen von Routine) gemessen. Für eine Verbesserung des Dokumentationsverhaltes spricht auch die Zunahme der Kommunikation zwischen den an der Pflege Beteiligten (u.a. mehr Mitwirken-de bei der Dokumentation). Die Verbesserung der Pflegeplanungspraxis wurde u.a. durch eine Zunahme der durchgeführten Abklärungshilfen (signifikante Verbesserungen in 4, tendenzielle Verbesserungen in 6 von insgesamt 18 planungsrelevanten Bereichen) und eine Zunahme der in die Planung aufgenommenen Probleme (signifikante Verbesserungen in 6, tendenzielle Verbesserungen in 4 der 18 Bereiche) angezeigt. Die tiefergehende Analyse der Bereiche Stürze und Dehydratation zeigte aber, dass die Verfahrensschritte des RAI von einem Teil der Mitarbeiter/innen nicht korrekt eingehal-ten wurden – speziell bei terminal Erkrankten wurde eine abweichende Planungspraxis beobachtet. 2. Perspektive der Bewohner/innen: Auf der Grundlage der erhobenen Daten konnten Hinweise zu Qualitätspotentiale in den Bereichen Stürze, Mobilität, Freiheitsbeschränkende Maßnahmen und Psychopharmaka gewonnen werden. Die Pflegekräfte erhalten Anhaltspunkte für die gezielte Qualitätsverbesserung und werden in die Lage versetzt, ihre Arbeit zu beurteilen. Voraussetzung für die Qualitätsmessung ist aber eine weitestgehend fehlerfreie Dokumentation, die in der vorliegenden Studie wahrscheinlich nicht immer erfolgte. Zusammenfassung: Die auch unter hiesigen Bedingungen nachgewiesenen positiven Effekte des RAI auf die Pflegequalität empfehlen es grundsätzlich als potentielles und vielversprechendes Verfahren. Die ausreichende Schulung der Mitarbeiter/innen und geeignete Rahmenbedingungen bei der Implementation erweisen sich aber als unabdingbar. Großflächige vertiefende Studien mit diesem Instrument wären auch vor dem Hintergrund der insuffizienten Forschungslage in Deutschland zur Pflegequalität im Heimbereich wünschenswert.
Background: Against the background of changing social requests, but at the introduction of the "Act of quality assessment in care" Care Quality Control Law (PQsG) at the latest, the providers and cost units of care services are increasingly interested in how care quality can be achieved and measured. So far however, the quality control situation turns out to be inadequate. Particularly required are methods which tie in at the direct process of service provision and which enable members of staff - as the main providers of care – to provide professional quality, to control it by themselves and thereby actively take part in the quality process. Purpose: This thesis analysed which changes can be generated by a structured, standardised and systematic documentary practice. Is it possible to improve the determination of situations - as prerequisite for individual and purposeful care - and does care planning get more systematic and cause-oriented? Do members of staff possess with this instrument a tool for quality-oriented self-control? And finally, is it possible to extract clues for systematic quality improvement from information collected in daily care routine. Methods: For this study the 'Resident Assessment Instrument RAI 2,0' (Morris et al. 1991; German version: Garms-Homolová/Gilgen 2000) was used. The RAI is a quality instrument that is based upon a structured estimation of clients by using a fully standardised data set (MDS) and which is characterised by one-step operation. On the basis of this collection of information, evidence based alarm signals that indicate problems, risks and resources are identified. These are analysed with the use of so-called Resident Assessment Protocols/RAPs considering their causes and in relation to possibilities of intervention, before being put into the care plan. An intervention clinical trial was carried out in 4 nursing homes with 205 subjects. A longitudinal design was chosen; during one year assessments were taken at three measuring times. The experience of members of staff (25 training participants, 37 assessment coordinators) was evaluated using partially standardised questionnaires. Results: The results prove that the use of RAI improved the quality of care: 1. Members' of staff perspective: the improvements in documentation behaviour were measured on the basis of more exact knowledge and current state observation of the clients (among other things completeness of documentation, achieving routine). The increase of communication between all persons participating in care (among other things more people participating in the documentation) speaks in favour of the improvement of documentation behaviour. The improvement in care planning practice was, among other things, indicated by an increase in accomplished clarification aids (significant improvement in 4, trends indicating improvement in 6 out of a total of 18 fields that were relevant to planning) and an increase in the allowance made for problems in planning (significant improvement in 6, trends indicating improvement in 4 out of 18 fields). However, a more profound analysis in the areas of falls and dehydration indicated that the methodical steps of the RAI were not correctly followed by some of the members of staff - especially in the case of terminally ill people, a dissenting care planning practice could be observed. 2. Residents' perspective: on the basis of the collected data, indications for quality potentials in the areas of falls, mobility, constrictions in personal freedom and psychotropic drugs could be gained. Nurses get clues for specific quality improvement and are able to evaluate their work. However, a prerequisite for quality measuring is a documentation that is largely error-free, a condition that could not always be guaranteed in this study. Summary: The positive effects RAI has on the quality of care, proved under the described circumstances, recommend it as a promising method with potential. The sufficient training of staff members as well as adequate general conditions during the implementation prove to be indispensable. Extensive clinical trials using this instrument would be desirable, especially against the background of the insufficient research situation in Germany concerning quality of care in nursing homes.
